تغذیه تزریقی/تغذیه کامل تزریقی (TPN)

مفهوم اساسی
تغذیه تزریقی (PN) تامین تغذیه از طریق وریدی به عنوان حمایت تغذیه ای قبل و بعد از جراحی و برای بیماران بدحال است.تمام مواد مغذی به صورت تزریقی عرضه می شوند که به آن تغذیه تزریقی کامل (TPN) می گویند.مسیرهای تغذیه تزریقی شامل تغذیه وریدی محیطی و تغذیه وریدی مرکزی می باشد.تغذیه تزریقی (PN) تامین داخل وریدی مواد مغذی مورد نیاز بیماران از جمله کالری (کربوهیدرات ها، امولسیون های چربی)، اسیدهای آمینه ضروری و غیر ضروری، ویتامین ها، الکترولیت ها و عناصر کمیاب است.تغذیه تزریقی به تغذیه کامل تزریقی و تغذیه تکمیلی جزئی تقسیم می شود.هدف این است که بیماران بتوانند وضعیت تغذیه، افزایش وزن و بهبود زخم را حتی زمانی که نمی توانند به طور معمول غذا بخورند حفظ کنند و کودکان خردسال بتوانند به رشد و تکامل خود ادامه دهند.راه های انفوزیون داخل وریدی و تکنیک های انفوزیون تضمین های لازم برای تغذیه تزریقی هستند.

نشانه ها

نشانه های اساسی برای تغذیه تزریقی کسانی هستند که دارای اختلال عملکرد یا نارسایی دستگاه گوارش هستند، از جمله کسانی که نیاز به حمایت تغذیه تزریقی در خانه دارند.
اثرقابل ملاحظه
1. انسداد دستگاه گوارش
2. اختلال در جذب دستگاه گوارش: ① سندرم روده کوتاه: برداشتن وسیع روده کوچک > 70٪ تا 80٪.② بیماری روده کوچک: بیماری سیستم ایمنی، ایسکمی روده، فیستول های متعدد روده.③ انتریت پرتویی، ④ اسهال شدید، استفراغ غیرقابل درمان جنسی > 7 روز.
3. پانکراتیت شدید: اولین انفوزیون برای نجات شوک یا MODS، پس از تثبیت علائم حیاتی، اگر فلج روده برطرف نشد و تغذیه روده ای به طور کامل قابل تحمل نباشد، نشانه تغذیه تزریقی است.
4. حالت کاتابولیک بالا: سوختگی های گسترده، آسیب های شدید ترکیبی، عفونت ها و غیره.
5. سوء تغذیه شدید: سوء تغذیه ناشی از کمبود پروتئین کالری اغلب با اختلال عملکرد دستگاه گوارش همراه است و نمی تواند تغذیه روده ای را تحمل کند.
پشتیبانی معتبر است
1. دوره بعد از عمل جراحی بزرگ و تروما: حمایت تغذیه ای تاثیر قابل توجهی بر بیماران با وضعیت تغذیه خوب ندارد.برعکس، ممکن است عوارض عفونت را افزایش دهد، اما می تواند عوارض بعد از عمل را برای بیماران مبتلا به سوء تغذیه شدید کاهش دهد.بیماران مبتلا به سوءتغذیه شدید به مدت 7-10 روز قبل از جراحی نیاز به حمایت تغذیه ای دارند.برای کسانی که انتظار می رود طی 5 تا 7 روز پس از جراحی بزرگ نتوانند عملکرد گوارشی خود را بازیابی کنند، حمایت تغذیه تزریقی باید ظرف 48 ساعت پس از جراحی شروع شود تا زمانی که بیمار بتواند تغذیه کافی داشته باشد.تغذیه داخلی یا مصرف غذا.
2. فیستول انتروکوتانئوس: تحت شرایط کنترل عفونت و زهکشی کافی و مناسب، حمایت تغذیه ای می تواند بیش از نیمی از فیستول های روده پوستی خود را بهبود بخشد و جراحی قطعی آخرین درمان است.حمایت تغذیه تزریقی می تواند ترشح مایع گوارشی و جریان فیستول را کاهش دهد که برای کنترل عفونت، بهبود وضعیت تغذیه، بهبود سرعت درمان و کاهش عوارض جراحی و مرگ و میر مفید است.
3. بیماری های التهابی روده: بیماری کرون، کولیت اولسراتیو، سل روده و سایر بیماران در مرحله بیماری فعال هستند یا با آبسه شکمی، فیستول روده، انسداد روده و خونریزی و غیره عارضه دارند، تغذیه تزریقی یک روش درمانی مهم است.می تواند علائم را تسکین دهد، تغذیه را بهبود بخشد، به دستگاه روده استراحت دهد و ترمیم مخاط روده را تسهیل کند.
4. بیماران تومور با سوءتغذیه شدید: برای بیماران با کاهش وزن ≥ 10% (وزن طبیعی بدن)، حمایت تغذیه تزریقی یا روده ای باید 7 تا 10 روز قبل از جراحی، تا زمان تغذیه روده ای یا بازگشت به غذا پس از جراحی ارائه شود.تا زمان.
5. نارسایی اندام های مهم:
① نارسایی کبد: بیماران مبتلا به سیروز کبدی به دلیل دریافت ناکافی غذا در تعادل تغذیه ای منفی هستند.در طول دوره بعد از عمل سیروز کبدی یا تومور کبدی، آنسفالوپاتی کبدی، و 1 تا 2 هفته پس از پیوند کبد، افرادی که نمی توانند غذا بخورند یا تغذیه روده ای دریافت کنند، باید از تغذیه تزریقی حمایت تغذیه ای دریافت کنند.
② نارسایی کلیوی: بیماری حاد کاتابولیک (عفونت، تروما یا نارسایی چند عضوی) همراه با نارسایی حاد کلیه، بیماران دیالیز نارسایی مزمن کلیه با سوءتغذیه، و نیاز به حمایت تغذیه تزریقی دارند زیرا نمی توانند غذا بخورند یا تغذیه روده ای دریافت کنند.در طول دیالیز برای نارسایی مزمن کلیه، مخلوط تغذیه تزریقی را می توان در طی تزریق خون داخل وریدی تزریق کرد.
③ نارسایی قلب و ریه: اغلب با سوء تغذیه مخلوط پروتئین-انرژی همراه است.تغذیه روده ای وضعیت بالینی و عملکرد دستگاه گوارش را در بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) بهبود می بخشد و ممکن است برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مفید باشد (شواهد موجود نیست).نسبت ایده آل گلوکز به چربی در بیماران COPD هنوز تعیین نشده است، اما نسبت چربی باید افزایش یابد، مقدار کل گلوکز و سرعت تزریق باید کنترل شود، پروتئین یا اسیدهای آمینه باید (حداقل Lg/kg) ارائه شود. د) و گلوتامین کافی باید برای بیماران مبتلا به بیماری ریوی بحرانی استفاده شود.برای محافظت از اندوتلیوم آلوئولی و بافت لنفوئیدی مرتبط با روده و کاهش عوارض ریوی مفید است.④انسداد روده با چسب التهابی: حمایت تغذیه تزریقی بعد از عمل به مدت 4 تا 6 هفته برای بهبود عملکرد روده و تسکین انسداد مفید است.

موارد منع مصرف
1. کسانی که عملکرد طبیعی دستگاه گوارش دارند، با تغذیه روده ای سازگار می شوند یا عملکرد دستگاه گوارش را طی 5 روز بهبود می بخشند.
2. بیماران غیر قابل درمان، بدون امید به زنده ماندن، در حال مرگ یا کما غیر قابل برگشت.
3. کسانی که نیاز به جراحی اورژانسی دارند و نمی توانند حمایت تغذیه ای را قبل از جراحی انجام دهند.
4. عملکرد قلبی عروقی یا اختلالات متابولیک شدید باید کنترل شود.

مسیر تغذیه ای
انتخاب مسیر مناسب تغذیه تزریقی به عواملی مانند تاریخچه سوراخ عروقی بیمار، آناتومی وریدی، وضعیت انعقاد، مدت مورد انتظار تغذیه تزریقی، نحوه مراقبت (در بیمارستان یا غیر بستری) و ماهیت بیماری زمینه ای بستگی دارد.برای بیماران بستری، لوله گذاری کوتاه مدت ورید محیطی یا ورید مرکزی رایج ترین انتخاب است.برای بیماران درمان طولانی مدت در محیط های غیر بیمارستانی، لوله گذاری ورید محیطی یا ورید مرکزی یا جعبه های انفوزیون زیر جلدی بیشتر استفاده می شود.
1. مسیر تغذیه تزریقی وریدی محیطی
موارد مصرف: ① تغذیه تزریقی کوتاه مدت (<2 هفته)، فشار اسمزی محلول غذایی کمتر از 1200mOsm/LH2O.② منع مصرف کاتتر ورید مرکزی یا غیر ممکن.③ عفونت کاتتر یا سپسیس.
مزایا و معایب: اجرای این روش ساده و آسان است، می تواند از عوارض (مکانیکی، عفونت) مربوط به کاتتریزاسیون ورید مرکزی جلوگیری کند و تشخیص زودهنگام فلبیت آسان است.عیب آن این است که فشار اسمزی انفوزیون نباید خیلی زیاد باشد و نیاز به سوراخ کردن مکرر است که مستعد فلبیت است.بنابراین برای استفاده طولانی مدت مناسب نیست.
2. تغذیه تزریقی از طریق ورید مرکزی
(1) موارد مصرف: تغذیه تزریقی برای بیش از 2 هفته و فشار اسمزی محلول غذایی بالاتر از 1200mOsm/LH2O.
(2) مسیر کاتتریزاسیون: از طریق ورید ژوگولار داخلی، ورید ساب کلاوین یا ورید محیطی اندام فوقانی تا ورید اجوف فوقانی.
مزایا و معایب: جابجایی و مراقبت کاتتر ورید ساب کلاوین آسان است و عارضه اصلی آن پنوموتوراکس است.کاتتریزاسیون از طریق ورید ژوگولار داخلی، حرکت ژوگولار و پانسمان را محدود کرد و منجر به عوارض کمی بیشتر هماتوم موضعی، آسیب شریانی و عفونت کاتتر شد.کاتتریزاسیون ورید محیطی به مرکزی (PICC): ورید گرانبها نسبت به ورید سفالیک پهن‌تر و راحت‌تر وارد می‌شود که می‌تواند از عوارض جدی مانند پنوموتوراکس جلوگیری کند، اما بروز ترومبوفلبیت و دررفتگی لوله‌گذاری و سختی عمل را افزایش می‌دهد.مسیرهای تغذیه نامناسب تزریقی ورید ژوگولار خارجی و ورید فمورال است.اولی دارای میزان بالایی از جابجایی نادرست است، در حالی که دومی دارای نرخ بالایی از عوارض عفونی است.
3. انفوزیون با کاتتر تعبیه شده زیر جلدی از طریق کاتتر ورید مرکزی.

سیستم تغذیه
1. تغذیه تزریقی سیستم های مختلف (کیسه های سری چند بطری، کیسه های همه در یک و دیافراگمی):
①انتقال سریال چند بطری: چندین بطری محلول مغذی را می توان مخلوط کرد و به صورت سریالی از طریق لوله تزریق "سه طرفه" یا Y شکل منتقل کرد.اگرچه اجرای آن ساده و آسان است، اما معایب زیادی دارد و نباید از آن حمایت کرد.
②محلول مواد مغذی کل (TNA) یا یکپارچه (AIl-in-One): فناوری اختلاط آسپتیک محلول مواد مغذی کل ترکیبی از تمام مواد تغذیه تزریقی روزانه (گلوکز، امولسیون چربی، اسیدهای آمینه، الکترولیت ها، ویتامین ها و ردیابی است. عناصر) ) در یک کیسه مخلوط و سپس دم کرده.این روش ورودی تغذیه تزریقی را راحت تر می کند و ورود همزمان مواد مغذی مختلف برای آنابولیسم منطقی تر است.اتمام از آنجا که نرم کننده محلول در چربی کیسه های پلی وینیل کلراید (PVC) می تواند واکنش های سمی خاصی ایجاد کند، پلی وینیل استات (EVA) در حال حاضر به عنوان ماده اولیه اصلی کیسه های تغذیه تزریقی استفاده می شود.به منظور اطمینان از پایداری هر جزء در محلول TNA، آماده سازی باید به ترتیب مشخص شده انجام شود (برای جزئیات به فصل 5 مراجعه کنید).
③ کیسه دیافراگمی: در سال های اخیر، فناوری های جدید و مواد پلاستیکی جدید (پلی اتیلن / پلی پروپیلن) در تولید کیسه های محلول تغذیه تزریقی به پایان رسیده است.محصول جدید محلول مواد مغذی کامل (کیسه دو محفظه، کیسه سه محفظه) را می توان به مدت 24 ماه در دمای اتاق نگهداری کرد و از مشکل آلودگی محلول غذایی تهیه شده در بیمارستان جلوگیری کرد.این می تواند با خیال راحت تر و راحت تر برای تزریق تغذیه تزریقی از طریق ورید مرکزی یا ورید محیطی در بیماران با نیازهای تغذیه ای متفاوت استفاده شود.نقطه ضعف این است که نمی توان به شخصی سازی فرمول دست یافت.
2. ترکیب محلول تغذیه تزریقی
با توجه به نیازهای تغذیه ای و ظرفیت متابولیک بیمار، ترکیب آماده سازی های تغذیه ای را فرموله کنید.
3. ماتریس ویژه برای تغذیه تزریقی
تغذیه بالینی مدرن از اقدامات جدید برای بهبود بیشتر فرمول های تغذیه ای برای بهبود تحمل بیمار استفاده می کند.به منظور رفع نیازهای تغذیه درمانی، بسترهای تغذیه ای ویژه برای بیماران خاص برای بهبود عملکرد ایمنی بیمار، بهبود عملکرد سد روده و بهبود ظرفیت آنتی اکسیدانی بدن ارائه می شود.آماده سازی های تغذیه ای ویژه جدید عبارتند از:
①امولسیون چربی: شامل امولسیون چربی ساختاریافته، امولسیون چربی با زنجیره بلند، با زنجیره متوسط ​​و امولسیون چربی غنی از اسیدهای چرب امگا 3 و غیره.
② آماده سازی اسید آمینه: از جمله آرژنین، گلوتامین دی پپتید و تورین.
جدول 4-2-1 انرژی و پروتئین مورد نیاز بیماران جراحی
انرژی وضعیت بیمار Kcal/(kg.d) پروتئین g/(kg.d) NPC: N
سوء تغذیه نرمال تا متوسط ​​20~250.6~1.0150:1
استرس متوسط ​​25~301.0~1.5120:1
استرس متابولیک بالا 30~35 1.5~2.0 90~120:1
رایت 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: نسبت کالری غیر پروتئینی به نیتروژن N
حمایت تغذیه تزریقی برای بیماری مزمن کبد و پیوند کبد
انرژی غیر پروتئینی Kcal/(kg.d) پروتئین یا اسید آمینه g/(kg.d)
سیروز جبرانی25~35 0.6~1.2
سیروز جبران نشده 25~35 1.0
انسفالوپاتی کبدی 25~35 0.5~1.0 (افزایش نسبت آمینو اسیدهای شاخه دار)
25~351.0~1.5 بعد از پیوند کبد
مواردی که نیاز به توجه دارند: معمولاً تغذیه خوراکی یا روده ای ترجیح داده می شود.اگر تحمل نشود، از تغذیه تزریقی استفاده می شود: انرژی از گلوکز [2g/(kg.d)] و امولسیون چربی با زنجیره متوسط ​​[1g/(kg.d)] تشکیل شده است، چربی 35 تا 50 درصد را تشکیل می دهد. از کالری؛منبع نیتروژن توسط اسیدهای آمینه ترکیبی تامین می شود و انسفالوپاتی کبدی نسبت اسیدهای آمینه شاخه دار را افزایش می دهد.
حمایت تغذیه تزریقی برای بیماری حاد کاتابولیک که با نارسایی حاد کلیوی پیچیده است
انرژی غیر پروتئینی Kcal/(kg.d) پروتئین یا اسید آمینه g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (بیماران دیالیزی روزانه)
مواردی که نیاز به توجه دارند: معمولاً تغذیه خوراکی یا روده ای ترجیح داده می شود.در صورت عدم تحمل، از تغذیه تزریقی استفاده می شود: انرژی از گلوکز [3~5g/(kg.d)] و امولسیون چربی [0.8~1.0g/(kg.d))] تشکیل شده است.آمینو اسیدهای غیر ضروری (تیروزین، آرژنین، سیستئین، سرین) افراد سالم در این زمان تبدیل به اسیدهای آمینه ضروری مشروط می شوند.قند و تری گلیسیرید خون باید کنترل شود.
جدول 4-2-4 مقدار توصیه شده روزانه از کل تغذیه تزریقی
انرژی 20~30Kcal/(kg.d) [تامین آب 1~1.5ml در هر 1Kcal/(kg.d)]
گلوکز 2~4g/(kg.d) چربی 1~1.5g/(kg.d)
محتوای نیتروژن 0.1~0.25g/(kg.d) اسید آمینه 0.6~1.5g/(kg.d)
الکترولیت ها (متوسط ​​نیاز روزانه برای بزرگسالان تغذیه تزریقی) سدیم 80 ~ 100 میلی مول پتاسیم 60 ~ 150 میلی مول کلر 80 ~ 100 میلی مول کلسیم 5 ~ 10 میلی مول منیزیم 8 ~ 12 میلی مول فسفر 10 ~ 30 میلی مول
ویتامین های محلول در چربی: A2500IUD100IUE10mgK110mg
ویتامین های محلول در آب: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
پانتوتنیک اسید 15 میلی گرم نیاسینامید 40 میلی گرم فولیک اسید 400 گرم در سانتی گراد 100 میلی گرم
عناصر کمیاب: مس 0.3 میلی گرم ید، 131 گرم روی، 3.2 میلی گرم سلنیوم 30 تا 60 گرم
مولیبدن 19 گرم منگنز 0.2 ~ 0.3 میلی گرم کروم 10 ~ 20 گرم آهن 1.2 میلی گرم