مفهوم اساسی
تغذیه تزریقی (PN) تأمین تغذیه از طریق داخل وریدی به عنوان حمایت تغذیه‌ای قبل و بعد از عمل جراحی و برای بیماران بدحال است. تمام تغذیه به صورت تزریقی تأمین می‌شود که به آن تغذیه تزریقی کامل (TPN) می‌گویند. مسیرهای تغذیه تزریقی شامل تغذیه داخل وریدی محیطی و تغذیه داخل وریدی مرکزی است. تغذیه تزریقی (PN) تأمین داخل وریدی مواد مغذی مورد نیاز بیماران، از جمله کالری (کربوهیدرات‌ها، امولسیون‌های چربی)، اسیدهای آمینه ضروری و غیرضروری، ویتامین‌ها، الکترولیت‌ها و عناصر کمیاب است. تغذیه تزریقی به تغذیه تزریقی کامل و تغذیه تزریقی تکمیلی جزئی تقسیم می‌شود. هدف این است که بیماران بتوانند وضعیت تغذیه‌ای، افزایش وزن و بهبود زخم را حتی زمانی که نمی‌توانند به طور معمول غذا بخورند، حفظ کنند و کودکان خردسال بتوانند به رشد و نمو خود ادامه دهند. مسیرهای تزریق داخل وریدی و تکنیک‌های تزریق، تضمین‌های لازم برای تغذیه تزریقی هستند.
موارد مصرف
اندیکاسیون‌های اصلی تغذیه تزریقی، افرادی هستند که اختلال عملکرد یا نارسایی دستگاه گوارش دارند، از جمله افرادی که به پشتیبانی تغذیه تزریقی در منزل نیاز دارند.
اثر قابل توجه
۱. انسداد دستگاه گوارش
۲. اختلال جذب دستگاه گوارش: ۱. سندرم روده کوتاه: برداشتن گسترده روده کوچک >۷۰٪ تا ۸۰٪؛ ۲. بیماری روده کوچک: بیماری سیستم ایمنی، ایسکمی روده، فیستول‌های متعدد روده؛ ۳. انتریت ناشی از پرتودرمانی، ۴. اسهال شدید، استفراغ جنسی مقاوم به درمان >۷ روز.
۳. پانکراتیت شدید: اولین تزریق برای نجات از شوک یا MODS، پس از پایدار شدن علائم حیاتی، اگر فلج روده برطرف نشده باشد و تغذیه روده‌ای به طور کامل تحمل نشود، اندیکاسیون تغذیه وریدی است.
۴. حالت کاتابولیک بالا: سوختگی‌های گسترده، آسیب‌های شدید مرکب، عفونت‌ها و غیره.
۵. سوء تغذیه شدید: سوء تغذیه ناشی از کمبود پروتئین-کالری اغلب با اختلال عملکرد دستگاه گوارش همراه است و نمی‌تواند تغذیه روده‌ای را تحمل کند.
پشتیبانی معتبر است
۱. دوره قبل از عمل جراحی‌های بزرگ و تروما: حمایت تغذیه‌ای تأثیر قابل توجهی بر بیمارانی که وضعیت تغذیه‌ای خوبی دارند، ندارد. برعکس، ممکن است عوارض عفونت را افزایش دهد، اما می‌تواند عوارض بعد از عمل را برای بیمارانی که سوء تغذیه شدید دارند، کاهش دهد. بیماران مبتلا به سوء تغذیه شدید به مدت ۷ تا ۱۰ روز قبل از جراحی به حمایت تغذیه‌ای نیاز دارند. برای کسانی که انتظار می‌رود عملکرد دستگاه گوارش آنها ظرف ۵ تا ۷ روز پس از جراحی بزرگ بهبود نیابد، حمایت تغذیه‌ای تزریقی باید ظرف ۴۸ ساعت پس از جراحی شروع شود تا بیمار بتواند تغذیه کافی داشته باشد. تغذیه روده‌ای یا دریافت غذا.
۲. فیستول‌های روده‌ای-پوستی: تحت شرایط کنترل عفونت و تخلیه کافی و مناسب، حمایت تغذیه‌ای می‌تواند باعث بهبودی خود به خودی بیش از نیمی از فیستول‌های روده‌ای-پوستی شود و جراحی قطعی به آخرین درمان تبدیل شده است. حمایت تغذیه‌ای تزریقی می‌تواند ترشح مایعات دستگاه گوارش و جریان فیستول را کاهش دهد که برای کنترل عفونت، بهبود وضعیت تغذیه‌ای، افزایش میزان درمان و کاهش عوارض جراحی و مرگ و میر مفید است.
۳. بیماری‌های التهابی روده: در بیماری کرون، کولیت اولسراتیو، سل روده و سایر بیمارانی که در مرحله فعال بیماری هستند یا با آبسه شکمی، فیستول روده، انسداد و خونریزی روده و غیره همراه هستند، تغذیه تزریقی یک روش درمانی مهم است. این روش می‌تواند علائم را تسکین دهد، تغذیه را بهبود بخشد، به دستگاه گوارش استراحت دهد و ترمیم مخاط روده را تسهیل کند.
۴. بیماران توموری مبتلا به سوء تغذیه شدید: برای بیمارانی که کاهش وزن بدن ≥ ۱۰٪ (وزن طبیعی بدن) دارند، باید ۷ تا ۱۰ روز قبل از جراحی، تا زمان تغذیه روده‌ای یا بازگشت به غذا خوردن پس از جراحی، از تغذیه تزریقی یا روده‌ای پشتیبانی شود.
۵. نارسایی اندام‌های مهم:
① نارسایی کبدی: بیماران مبتلا به سیروز کبدی به دلیل دریافت ناکافی غذا، در تعادل تغذیه‌ای منفی قرار دارند. در طول دوره قبل از عمل سیروز کبدی یا تومور کبدی، انسفالوپاتی کبدی و 1 تا 2 هفته پس از پیوند کبد، کسانی که نمی‌توانند غذا بخورند یا تغذیه روده‌ای دریافت کنند، باید از طریق تغذیه تزریقی تحت حمایت تغذیه‌ای قرار گیرند.
② نارسایی کلیه: بیماری کاتابولیک حاد (عفونت، تروما یا نارسایی چند عضوی) همراه با نارسایی حاد کلیه، بیماران دیالیزی مبتلا به نارسایی مزمن کلیه با سوء تغذیه و نیاز به حمایت تغذیه‌ای تزریقی به دلیل عدم توانایی در خوردن یا دریافت تغذیه روده‌ای. در طول دیالیز برای نارسایی مزمن کلیه، می‌توان مخلوط تغذیه تزریقی را در طول تزریق خون وریدی تزریق کرد.
③ نارسایی قلب و ریه: اغلب با سوء تغذیه مختلط پروتئین-انرژی همراه است. تغذیه روده‌ای وضعیت بالینی و عملکرد دستگاه گوارش را در بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) بهبود می‌بخشد و ممکن است برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مفید باشد (شواهد کافی نیست). نسبت ایده‌آل گلوکز به چربی در بیماران COPD هنوز مشخص نشده است، اما نسبت چربی باید افزایش یابد، مقدار کل گلوکز و میزان تزریق باید کنترل شود، پروتئین یا اسیدهای آمینه باید تأمین شود (حداقل میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) و برای بیماران مبتلا به بیماری ریوی بحرانی باید از گلوتامین کافی استفاده شود. این روش برای محافظت از اندوتلیوم آلوئولی و بافت لنفاوی مرتبط با روده و کاهش عوارض ریوی مفید است. ④ انسداد روده ناشی از چسبندگی التهابی: پشتیبانی تغذیه تزریقی در حین عمل به مدت 4 تا 6 هفته برای بهبود عملکرد روده و تسکین انسداد مفید است.
موارد منع مصرف
۱. کسانی که عملکرد دستگاه گوارش طبیعی دارند، در حال سازگاری با تغذیه روده‌ای هستند یا عملکرد دستگاه گوارش آنها ظرف ۵ روز بهبود می‌یابد.
۲. بیماران لاعلاج، بدون امید به زنده ماندن، در حال مرگ یا در کمای غیرقابل برگشت.
۳. کسانی که نیاز به جراحی اورژانسی دارند و نمی‌توانند قبل از جراحی حمایت تغذیه‌ای را انجام دهند.
۴. عملکرد قلبی عروقی یا اختلالات متابولیک شدید نیاز به کنترل دارند.
مسیر تغذیه‌ای
انتخاب مسیر مناسب تغذیه تزریقی به عواملی مانند سابقه سوراخ شدن عروق بیمار، آناتومی وریدی، وضعیت انعقاد خون، مدت زمان مورد انتظار تغذیه تزریقی، محل مراقبت (بستری بودن یا نبودن در بیمارستان) و ماهیت بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. برای بیماران بستری، لوله‌گذاری کوتاه‌مدت وریدی محیطی یا وریدی مرکزی رایج‌ترین انتخاب است؛ برای بیماران تحت درمان طولانی‌مدت در محیط‌های غیربیمارستانی، لوله‌گذاری وریدی محیطی یا وریدی مرکزی یا جعبه‌های تزریق زیرجلدی رایج‌ترین گزینه هستند.
۱. تغذیه وریدی محیطی
موارد مصرف: ۱. تغذیه تزریقی کوتاه‌مدت (کمتر از ۲ هفته)، فشار اسمزی محلول غذایی کمتر از ۱۲۰۰ میلی‌اسمول بر لیتر آب؛ ۲. موارد منع مصرف یا عدم امکان استفاده از کاتتر ورید مرکزی؛ ۳. عفونت یا سپسیس کاتتر.
مزایا و معایب: این روش ساده و آسان برای اجرا است، می‌تواند از عوارض (مکانیکی، عفونت) مربوط به کاتتریزاسیون ورید مرکزی جلوگیری کند و تشخیص زودهنگام فلبیت در آن آسان است. عیب آن این است که فشار اسمزی تزریق نباید خیلی زیاد باشد و نیاز به سوراخ کردن مکرر دارد که مستعد ابتلا به فلبیت است. بنابراین، برای استفاده طولانی مدت مناسب نیست.
۲. تغذیه تزریقی از طریق ورید مرکزی
(1) موارد مصرف: تغذیه تزریقی به مدت بیش از 2 هفته و فشار اسمزی محلول غذایی بالاتر از 1200 میلی‌اسمول/LH2O.
(2) مسیر کاتتریزاسیون: از طریق ورید ژوگولار داخلی، ورید ساب کلاوین یا ورید محیطی اندام فوقانی به ورید اجوف فوقانی.
مزایا و معایب: جابجایی و مراقبت از کاتتر ورید ساب کلاوین آسان است و عارضه اصلی آن پنوموتوراکس است. کاتتریزاسیون از طریق ورید ژوگولار داخلی، حرکت و پانسمان ژوگولار را محدود می‌کرد و منجر به عوارض کمی بیشتر هماتوم موضعی، آسیب شریانی و عفونت کاتتر می‌شد. کاتتریزاسیون ورید محیطی به مرکزی (PICC): ورید گرانبها پهن‌تر و راحت‌تر از ورید سفالیک وارد می‌شود که می‌تواند از عوارض جدی مانند پنوموتوراکس جلوگیری کند، اما میزان ترومبوفلبیت و دررفتگی لوله‌گذاری و دشواری عمل را افزایش می‌دهد. مسیرهای نامناسب تغذیه تزریقی، ورید ژوگولار خارجی و ورید فمورال هستند. اولی میزان بالایی از جابجایی نادرست دارد، در حالی که دومی میزان بالایی از عوارض عفونی دارد.
۳. تزریق با کاتتر زیر جلدی از طریق کاتتر ورید مرکزی.
سیستم تغذیه
۱. تغذیه تزریقی سیستم‌های مختلف (سریال چند بطری، همه در یک و کیسه‌های دیافراگمی):
۱- انتقال سریالی چند بطری: چندین بطری محلول غذایی را می‌توان مخلوط کرد و به صورت سریالی از طریق لوله تزریق «سه‌راهه» یا Y شکل منتقل کرد. اگرچه اجرای آن ساده و آسان است، اما معایب زیادی دارد و نباید توصیه شود.
② محلول مغذی کامل (TNA) یا همه در یک (AIl-in-One): فناوری اختلاط آسپتیک محلول مغذی کامل، ترکیب تمام مواد تشکیل دهنده روزانه تغذیه تزریقی (گلوکز، امولسیون چربی، اسیدهای آمینه، الکترولیت‌ها، ویتامین‌ها و عناصر کمیاب) در یک کیسه و سپس تزریق آن است. این روش، ورود تغذیه تزریقی را راحت‌تر می‌کند و ورود همزمان مواد مغذی مختلف برای آنابولیسم منطقی‌تر است. پرداخت نهایی از آنجایی که نرم‌کننده محلول در چربی کیسه‌های پلی وینیل کلراید (PVC) می‌تواند باعث واکنش‌های سمی خاصی شود، در حال حاضر از پلی وینیل استات (EVA) به عنوان ماده اولیه اصلی کیسه‌های تغذیه تزریقی استفاده می‌شود. برای اطمینان از پایداری هر جزء در محلول TNA، آماده‌سازی باید به ترتیب مشخص شده انجام شود (برای جزئیات بیشتر به فصل 5 مراجعه کنید).
③کیسه دیافراگمی: در سال‌های اخیر، از فناوری‌های جدید و مواد پلاستیکی جدید (پلیمر پلی‌اتیلن/پلی‌پروپیلن) در تولید کیسه‌های محلول تغذیه تزریقی نهایی استفاده شده است. محصول جدید محلول مغذی کامل (کیسه دو محفظه‌ای، کیسه سه محفظه‌ای) را می‌توان به مدت 24 ماه در دمای اتاق نگهداری کرد و از مشکل آلودگی محلول مغذی تهیه شده در بیمارستان جلوگیری کرد. می‌توان از آن برای تزریق تغذیه تزریقی از طریق ورید مرکزی یا ورید محیطی در بیمارانی با نیازهای تغذیه‌ای مختلف، با خیال راحت‌تر و راحت‌تری استفاده کرد. عیب این روش این است که نمی‌توان فرمول را به صورت فردی تنظیم کرد.
۲. ترکیب محلول تغذیه تزریقی
با توجه به نیازهای تغذیه‌ای و ظرفیت متابولیکی بیمار، ترکیب فرآورده‌های غذایی را تنظیم کنید.
۳. ماتریکس ویژه برای تغذیه تزریقی
تغذیه بالینی مدرن از اقدامات جدیدی برای بهبود بیشتر فرمولاسیون‌های تغذیه‌ای به منظور بهبود تحمل بیمار استفاده می‌کند. به منظور برآوردن نیازهای تغذیه درمانی، سوبستراهای تغذیه‌ای ویژه‌ای برای بیماران خاص فراهم می‌شود تا عملکرد سیستم ایمنی بیمار، عملکرد سد روده و ظرفیت آنتی‌اکسیدانی بدن را بهبود بخشد. ترکیبات تغذیه‌ای ویژه جدید عبارتند از:
① امولسیون چربی: شامل امولسیون چربی ساختار یافته، امولسیون چربی با زنجیره بلند، امولسیون چربی با زنجیره متوسط و امولسیون چربی غنی از اسیدهای چرب امگا ۳ و غیره.
② فرآورده‌های اسید آمینه: شامل آرژنین، گلوتامین دی‌پپتید و تورین.
جدول 4-2-1 نیازهای انرژی و پروتئین بیماران جراحی
انرژی وضعیت بیمار کیلوکالری/(کیلوگرم در روز) پروتئین گرم/(کیلوگرم در روز) NPC: N
سوء تغذیه متوسط تا طبیعی 20~250.6~1.0150:1
تنش متوسط ۲۵~۳۰۱.۰~۱.۵۱۲۰:۱
استرس متابولیک بالا 30~35 1.5~2.0 90~120:1
میزان سوختن ۳۵ تا ۴۰ ۲.۰ تا ۲.۵ ۹۰ تا ۱۲۰: ۱
NPC: نسبت کالری غیر پروتئینی ازت به نیتروژن
حمایت تغذیه‌ای تزریقی برای بیماری مزمن کبدی و پیوند کبد
انرژی غیر پروتئینی کیلوکالری/(کیلوگرم در روز) پروتئین یا اسید آمینه گرم/(کیلوگرم در روز)
سیروز جبران‌شده ۲۵ تا ۳۵ ۰.۶ تا ۱.۲
سیروز جبران نشده ۲۵ تا ۳۵ ۱.۰
انسفالوپاتی کبدی ۲۵ تا ۳۵ ۰.۵ تا ۱.۰ (افزایش نسبت اسیدهای آمینه شاخه‌دار)
۲۵ تا ۳۵۱.۰ تا ۱.۵ پس از پیوند کبد
مواردی که نیاز به توجه دارند: تغذیه خوراکی یا روده‌ای معمولاً ترجیح داده می‌شود؛ در صورت عدم تحمل، از تغذیه تزریقی استفاده می‌شود: انرژی از گلوکز [2 گرم در کیلوگرم در روز] و امولسیون چربی با زنجیره متوسط-بلند [1 گرم در کیلوگرم در روز] تشکیل شده است، چربی 35 تا 50 درصد کالری را تشکیل می‌دهد؛ منبع نیتروژن توسط اسیدهای آمینه مرکب تأمین می‌شود و انسفالوپاتی کبدی نسبت اسیدهای آمینه شاخه‌دار را افزایش می‌دهد.
حمایت تغذیه‌ای تزریقی برای بیماری کاتابولیک حاد پیچیده با نارسایی حاد کلیه
انرژی غیر پروتئینی کیلوکالری/(کیلوگرم در روز) پروتئین یا اسید آمینه گرم/(کیلوگرم در روز)
20~300.8~1.21.2~1.5 (بیماران دیالیزی روزانه)
مواردی که نیاز به توجه دارند: تغذیه خوراکی یا روده‌ای معمولاً ترجیح داده می‌شود؛ در صورت عدم تحمل، از تغذیه تزریقی استفاده می‌شود: انرژی از گلوکز [۳ تا ۵ گرم در کیلوگرم در روز] و امولسیون چربی [۰.۸ تا ۱.۰ گرم در کیلوگرم در روز] تشکیل شده است؛ اسیدهای آمینه غیرضروری (تیروزین، آرژنین، سیستئین، سرین) افراد سالم در این زمان به اسیدهای آمینه ضروری مشروط تبدیل می‌شوند. قند خون و تری گلیسیرید باید کنترل شوند.
جدول 4-2-4 میزان توصیه شده روزانه تغذیه تزریقی
انرژی ۲۰ تا ۳۰ کیلوکالری بر (کیلوگرم در روز) [آب مورد نیاز ۱ تا ۱.۵ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوکالری بر (کیلوگرم در روز)]
گلوکز ۲ تا ۴ گرم در روز، چربی ۱ تا ۱.۵ گرم در روز
محتوای نیتروژن 0.1 ~ 0.25 گرم بر (کیلوگرم در روز) اسید آمینه 0.6 ~ 1.5 گرم بر (کیلوگرم در روز)
الکترولیت‌ها (میانگین نیاز روزانه برای تغذیه تزریقی بزرگسالان) سدیم ۸۰ تا ۱۰۰ میلی‌مول پتاسیم ۶۰ تا ۱۵۰ میلی‌مول کلر ۸۰ تا ۱۰۰ میلی‌مول کلسیم ۵ تا ۱۰ میلی‌مول منیزیم ۸ تا ۱۲ میلی‌مول فسفر ۱۰ تا ۳۰ میلی‌مول
ویتامین‌های محلول در چربی: A2500IUD100IUE10mgK110mg
ویتامین‌های محلول در آب: B13 میلی‌گرم B23.6 میلی‌گرم B64 میلی‌گرم B125 میکروگرم
۱۵ میلی‌گرم اسید پانتوتنیک، ۴۰ میلی‌گرم نیاسینامید، ۴۰۰ میکروگرم اسید فولیک، ۱۰۰ میلی‌گرم
عناصر کمیاب: مس ۰.۳ میلی‌گرم ید ۱۳۱ میکروگرم روی ۳.۲ میلی‌گرم سلنیوم ۳۰ تا ۶۰ میکروگرم
مولیبدن ۱۹ میکروگرم، منگنز ۰.۲ تا ۰.۳ میلی‌گرم، کروم ۱۰ تا ۲۰ میکروگرم، آهن ۱.۲ میلی‌گرم
زمان ارسال: ۱۹ آگوست ۲۰۲۲